お名前 ※

メールアドレス ※

※携帯メールやフリーメールご利用の方は受診設定をご確認ください。

メールアドレス（ご確認） ※

ご連絡先（当日連絡のつくもの）

ご用件 ※

 対面カウンセリング
 スカイプカウンセリング（映像＋音声）
 スカイプカウンセリング（音声のみ）
 レイキ・アチューンメント
 ハッピーセミナー
 コンサルティング
 その他（取材・講師・執筆依頼等）

ハッピーセミナー（ご希望の方のみ選択してください）

 怒りのコントロール（アンガー・マネジメント）
 不安と焦りの対処法
 理解してもらうための伝え方（アサーション）
 相手を理解するための聴き方（傾聴）

ご予約・お問合せ ※

 ご予約・お申込み
 お問合せ

同意事項（カウンセリング・レイキご希望の方）

いずれも医療行為ではなく結果を保証するものでもないということ、及びキャンセル規定を含む同時事項に同意していただくことが受付の前提となります。どうぞご確認のうえお申し込みください。
  同意する（チェックを入れてください）

ご希望の日時（カウンセリング・レイキご希望の方）

あらかじめスケジュールをご確認の上お申し込みください。
※スケジュールの更新が遅れることがあるので、なるべく第3希望までお願いいたします。

第1希望

--- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ---10111213141516171819 時 ---0030 分 ～ ---11121314151617181920 時 ---0030 分

第2希望

--- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ---10111213141516171819 時 ---0030 分 ～ ---11121314151617181920 時 ---0030 分

第3希望

---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ---10111213141516171819 時 ---0030 分 ～ ---11121314151617181920 時 ---0030 分

ご相談内容

お悩み、お問い合わせ内容、ご連絡事項など（無記入でもOK）